Представитель страховой компании, через которую оформили полисы ОМС 404 тысячи жителей Новгородской области, Татьяна Березина рассказала корреспонденту «Новгород.ру», как решать споры с медучреждениями. 

— С какими вопросами к вам обращаются новгородцы?  

—  Проблемы разные. Люди не могут записаться на прием через контакт-центр, нет талонов к узким специалистам. До сих пор остаются вопросы по обмену полисов. Однако проблема оказания медицинской помощи на первом месте.

— В том числе и экстренной? Поступают ли обращения по поводу неудовлетворительной работы скорой помощи? 

— Есть обращения от новгородцев, где говорится, что время ожидания приезда скорой помощи исчислялось часами при федеральном нормативе в 20 минут, или поступил отказ от выезда, поскольку диспетчер посчитал, что человеку не требуется экстренный выезд мобильной бригады. Но это все-таки единичные случаи. 

— В таком случае с какими конкретными вопросами к специалистам вашего страхового представительства обращаются чаще всего?  

— Здесь стоит отметить два момента. Первый: часто проблема возникает по ошибке самого пациента, потому что он не предоставил документы, перепутал дату приема. Второй: в Новгородской области дефицит медиков. Следовательно, на прием к ним очень большие очереди. Это новгородская реальность. Есть проблема у людей с поликлиниками. Заключается она в том, что пациенты хотят получить помощь здесь и сейчас. К примеру, человек срочно хочет попасть к кардиологу. Но вопрос о направлении решает терапевт. В рамках ОМС нет такого понятия «я хочу, но меня не отправили». Этого люди часто не понимают. Факта, что медучреждение помощи не предоставило вообще, в нашем представительстве не фиксировалось. За это есть штрафы для больниц, их стараются избегать. 

— Какие штрафные санкции характерны для новгородских медицинских учреждений? 

—  К новгородским больницам штрафы применяются. Есть, к примеру, штраф, который составляет 50% от поданного в рамках ОМС счета на оплату лечения пациента в стационаре. Его применяют к медучреждению в случае, если пациент сам покупал препараты, медицинские изделия для своего лечения в период госпитализации. Когда пациент находится на лечении в стационаре, больница обязана предоставить ему весь перечень необходимых обследований и лекарств бесплатно. Если этого не происходит — это повод с документами и чеками обратиться к страховому представителю и подать заявление на возмещение затрат. 

— В каких новгородских больницах такие случаи происходят? 

— В основном речь идет об области. В Великом Новгороде случаи были, но редко. А вот Хвойнинская, Старорусская, Солецкая, Демянская, Валдайская ЦРБ практикуют.  Уже за два дня накопилось порядка 10 заявлений от людей. Они касаются, в частности, Хвойнинской ЦРБ. В одном из них говорится, что человек купил лекарства на сумму 827 рублей, в следующем заявлении счета на 1200 рублей и 1700 рублей. Вот по этим вопросам страховое представительство обязано проводить экспертизы. 

—  Стоимость этой экспертизы оплачивает обратившийся к страховому представителю человек? 

— Нет, экспертиза производится за счет страховой компании. Новгородцам обязательно нужно понимать лишь тот факт, что страховая компания сама не возмещает деньги, у нее их нет. Потраченные средства застрахованному возвращает именно медицинская организация. Мы проводим экспертизу. По ее результатам принимается дальнейшее решение. 

— На федеральном уровне есть идея о создании офиса по защите прав застрахованных в досудебном порядке. Как его появление повлияет на работу страховых представителей и чем будет отличаться от ваших функций, которые уже есть сегодня? 

— Трудно пока сказать, как они будут выглядеть, потому что еще нет нормативной документации. Эти офисы должны появиться в 2022 году. Пока пояснений по функциям и особенностям нет. Сформулирована только их цель — защита прав застрахованных. Этот офис откроет каждая страховая компания, которая обслуживает людей по ОМС.

— В таком случае по какому алгоритму действовать новгородцам до 2022 года, если у них возникла проблема по предоставлению медпомощи в рамках ОМС? 

— Первое — прийти в офис страховой компании и написать заявление. Страховой представитель запрашивает у медицинской организации документацию и передает ее на экспертизу, по итогам которой заявителю выдается решение. С ним можно продолжить отстаивать свои права в судебном порядке. Но чаще всего по нашей практике проблему застрахованного можно решить буквально за один звонок. Случается, конечно, что ответ людям приходится ждать дольше. Все зависит от ситуации. Могу сказать, что всего за 10 месяцев 2018 года рассмотрено 4481 устное и 90 письменных обращений. Экспертизы качества оказания медицинской помощи в новгородских больницах проводились по инициативе нашего представительства 80 раз, новгородцы подали 66 заявлений, чтобы вернуть потраченные на лечение деньги, 54 из них на общую сумму в 113 тысяч рублей удовлетворены.