Онколог-хирург Борис Фрумкин: «Мы движемся к менее агрессивной хирургии»

В интервью врач рассказал, как ему помогает независимый аудит качества медицинской помощи, объяснил, почему не нужно бояться оперативных вмешательств и как за последние годы изменилась тактика их проведения.

— Борис Борисович, расскажите, почему вы решили стать врачом и выбрали именно эту специализацию?

Живой интерес. В близком окружении не было медиков, но в девятом классе я увлекся естественно-научными дисциплинами и ходил на дополнительные занятия по физиологии, генетике, биохимии во Дворце творчества юных в Санкт-Петербурге, затем посещал секцию практической медицины для десятиклассников. У нас собралась целая команда ребят, мечтающих о поступлении в медвуз. В институте выбрал хирургию, потому что, во-первых, во мне говорил юношеский максимализм, во-вторых, у нас были очень интересные преподаватели, которые вели хирургические специальности. По окончании вуза меня пригласили продолжить обучение в расширявшемся на тот момент онкологическом центре, так я и стал онкохирургом.

— Что изменилось в онкохирургии за время вашей практики?

Очень динамичные изменения происходят — внедряются новые технологии, появляются результаты новых исследований, меняются клинические рекомендации. В целом хирургические идеи лечения рака молочной железы эволюционируют, мы движемся к менее агрессивной хирургии. Например, в ХХ веке при раке молочной железы выполнялись ультрарадикальные операции по Холстеду, когда удаляются молочная железа и прилегающие к ней структуры. Считалось, что нужно хирургически убирать как можно больший объем тканей, в том числе весь регионарный лимфоколлектор. Был подход: мы удаляем и первичную опухоль, и регионарный лимфоколлектор с лечебной целью, то есть более радикально оперируем, и люди потом дольше живут, реже случаются рецидивы.

Однако широкое иссечение тканей часто не гарантировало благоприятного исхода. Пациентки умирали не от локальных рецидивов, а от системных метастазов.

— И когда наступил перелом?

В 1980-х годах в Италии провели многоцентровые исследования и доказали, что удаление молочной железы в общем-то не приводит к улучшению результатов лечения. Началась эра органосберегающих операций, когда применяют щадящие молочную железу и психический статус женщин оперативные вмешательства, позволяющие без ущерба для 5- и 10-летней выживаемости получить приемлемый косметический результат. То есть, мы сохраняем грудь, если можно ее сохранить, и дополняем операцию курсом лучевой терапии. Однако мы продолжали удалять подмышечные лимфатические узлы, выполнять подмышечные лимфодиссекции до тех пор, пока не разработали методику биопсии сторожевого лимфоузла, при которой в отсутствие признаков метастатического поражения подмышечных лимфоузлов удаляются и исследуются один-два лимфатических узла. Если там нет раковых клеток, мы можем с уверенностью говорить, что и в других нет.

Эта методика не очень сложная, но она требует некоторого материально-технического обеспечения, ведь прежде, чем найти сторожевые лимфатические узлы, их надо как-то идентифицировать. Сейчас мы используем радиоизотопные методы: наноколлоид смешивают с радиоактивным физраствором, получившийся радиофармпрепарат вводят в молочную железу, и он накапливается в сторожевых лимфатических узлах. Мы видим их в операционной с помощью портативного гаммадетектора.

— Заметны еще положительные изменения?

Безусловно, можно отметить тренд в сторону ранней диагностики рака молочной железы. В последние годы мы видим почти 80% пациенток с маленькими опухолями молочной железы без признаков поражения лимфоузлов. И все они — кандидаты для выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов. Тогда как 10-15 лет назад им была бы выполнена подмышечная лимфодиссекция с удалением всего лимфоколлектора, что более травматично и дольше заживает. Есть и отдаленные осложнения — это риск развития лимфостаза, лимфедемы (нарушение или затруднённость оттока лимфы — ред.), нарушения чувствительности, объемов движения. Методы диагностики стали более совершенными, изменилось понимание, что и для чего мы делаем. Самое главное, мы можем вылечить тех людей, которых раньше бы отправили на паллиативное лечение.

Однажды ко мне на амбулаторный прием привели пациентку, которую лечили когда-то по поводу рака молочной железы, а потом у нее случился рецидив болезни, возникли метастазы в лёгкие и в плевру. В связи с этим у неё накапливалась жидкость в плевральных полостях. Состояние было тяжелым, и пациентку признали некурабельной (с тяжёлым и неизлечимым заболеванием, для которого не существует эффективного лечения — ред.). Но это была видимость. Мы женщину госпитализировали, дренировали жидкость, подтвердили, что у нее прогрессирование рака молочной железы, дообследовали и выяснили, что она выдержит химиотерапию. Провели ей несколько циклов химии, на которые она хорошо ответила, начала нормально дышать. И еще несколько лет она приходила на приемы, помню, как она вязала в очереди. Конечно, ситуации бывают разные, но с современными методами лечения можно помочь пациентам, которые еще 30 лет назад были бы обречены.

— То есть, если обобщить. Рак — не приговор?

Конечно, доктора всегда стараются помочь пациентам, а средний медицинский персонал – сделать так, чтобы он легче переносили тяготы, с которыми, конечно, сопряжено лечение онкологического заболевания.

— Что вы посоветуете в качестве профилактики онкозаболевания?

Вести здоровый образ жизни и внимательно относиться к себе. Понятно, что бывают заболевания со скрытым течением, но, к сожалению, часто мы видим пациентов, которым гораздо легче было бы помочь, если бы они прислушались к себе и пришли раньше.

— А какие симптомы чаще всего игнорируют?

Не могу назвать конкретные. Единственное, что не игнорируют пациенты, это боль. А так даже с уплотнениями в груди, кровянистыми выделениями или даже новообразованиями на коже, которые не проходят, пациенты тянут время. Это во многом связано со страхом услышать диагноз «рак». Но повторюсь, с современными медицинскими технологиями у нас есть неплохие шансы вывести человека в ремиссию.

— Как часто нужно проходить обследования? Давайте конкретно обозначим.

У нас растет число пациенток, у которых выявили злокачественные новообразования (ЗНО) в ходе диспансеризации или в рамках профилактического медосмотра на работе. Это 1-2 стадия, когда можно удалить маленькую опухоль и сохранить грудь. Поэтому даже если нет никаких симптомов и женщина ничего не замечает, после 40 лет раз в два года нужно делать маммографию — это прописано в приказе по маммографическому скринингу. Хотя от себя бы я еще рекомендовал с 35 лет, помимо маммографии, ходить на ультразвуковое исследование молочных желез ежегодно, и консультироваться со специалистом, который имеет достаточный опыт в осмотре молочных желез. Статистически доля женщин моложе 40 лет с таким диагнозом маленькая, средний возраст заболевших — 60−62 года. Но по клиническим ощущениям рак молочной железы молодеет, мы не можем сказать почему, вероятнее всего это связано с современным образом жизни — поздними родами, их малым количеством.

— Вам помогает в работе независимый аудит качества медицинской помощи?

Да, это всегда возможность перепроверить себя и коллег на предмет ведения документации. У нас в отделении работают профессионалы, и они заполняют истории болезни тщательно. Но случаи бывают разные, человек может ошибиться. И хорошо, что нам указывают на ошибки.

— Как лауреат экспертной премии «Врач с большой буквы» от компании «АльфаСтрахование — ОМС» вы прошли стажировку в НМИЦ Н. Н. Блохина. Какие остались впечатления?

Раньше я никогда не был в федеральном центре, где разрабатываются клинические рекомендации, и меня очень впечатлила организация стажировки. Поассистировать мне не удалось, но я увидел вживую операции, которые давно хотел увидеть, поучаствовал в клинических разборах. По возвращении поделился с коллегами некоторыми техническими моментами.

И если бы была возможность еще раз поучаствовать в экспертной премии и получить в награду такую стажировку — я бы с радостью это сделал.